Inhoudsopgave 4.5.

Ter dekking van de kosten van (medische) zorg zijn verzekeringen nodig. Het zorgstelsel is vanaf 2006 dusdanig aangepast dat iedereen verplicht een zorgverzekering moet afsluiten bij een zorgverzekeraar; het basispakket. Daarmee is het verschil tussen ziekenfonds- en particuliere verzekerden verdwenen. Alleen militairen en gemoedsbezwaarden zijn uitgezonderd. Een ieder betaalt premie voor het basispakket, zijnde nominale premie en degene met een inkomen betalen daarnaast een inkomensafhankelijke bijdrage betalen. De heffing en inning van deze bijdrage gebeurt door de Belastingdienst.

Het basispakket

De verplichte verzekering ziet op een pakket aan zorgkosten waarmee de meest voorkomende vormen van zorg worden gedekt. Het basispakket is wettelijk vastgelegd en geldt voor iedereen. Het kan worden afgesloten bij een zorgverzekeraar naar keuze, waarvoor premie wordt betaald. Eventueel kan worden gekozen voor een polis waarin bepaalde (om ethische of levensbeschouwelijke redenen) controversiële vormen van zorg buiten dekking vallen. Hier gaat het dan over een pro-life polis. Eenmaal per jaar kan er van zorgverzekeraar gewisseld worden. Dit moet wel voor 1 januari geregeld worden.

Per 1 januari 2016 zit in het basispakket:

• geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen;
• verblijf in het ziekenhuis;
• wijkverpleging (inclusief het persoonsgebonden budget (pgb) voor wijkverpleging);
• medicijnen;
• specialistische geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ), inclusief behandeling door een psychiater;
• Basis GGZ, inclusief de eerstelijnspsycholoog en een internetbehandeltraject;
• de eerste 3 jaar verblijf in een ggz-instelling;
• hulpmiddelen voor behandeling, verpleging, revalidatie, verzorging of een specifieke beperking (dus niet rollators en andere eenvoudige loophulpmiddelen);
• fysiotherapie tot 18 jaar;
• (beperkte) fysiotherapie en oefentherapie vanaf de 21ste behandeling bij bepaalde chronische aandoeningen;
• bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met de 9e behandeling;
• Behandelingen oefentherapie;
• logopedie en ergotherapie;
• tandheelkundige zorg (controle en behandeling) voor kinderen tot 18 jaar;
• tandheelkundige chirurgische zorg (kaakchirurg) en kunstgebit;
• fluoridebehandeling voor kinderen onder de 6 jaar die ‘blijvende’ tanden en kiezen krijgen;
• ziekenvervoer;
• vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf bij intensieve kindzorg. Er moet een medische indicatie zijn;
• zittend ziekenvervoer voor kankerpatiënten;
• noodzakelijk ambulancevervoer bij jeugd-ggz;
• kraamzorg;
• maximaal 3 behandeluren dieetadvies;
• vervolgtesten (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) bij een positieve Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) die vrouwen in het buitenland hebben ondergaan;
• vergoeding van 3 ivf-behandelingen;
• stoppen-met-rokenprogramma;
• zintuiglijke gehandicaptenzorg. Dit is zorg voor gehandicapten die niet goed horen of zien of een taalontwikkelingsstoornis hebben;
• Behandeling chronische hepatitis C;
• revalidatiezorg voor ouderen (geriatrische revalidatiezorg).

Voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket:

• behandeling van geïnfecteerde pancreasnecrose (ontsteking van weefsel in de alvleesklier);
• behandeling van een ernstige vorm van de ziekte van Crohn;
• behandeling van hoge bloeddruk via de nieren voor patiënten die niet meer reageren op de normale behandeling;
• behandeling van een herseninfarct door het bloedstolsel op te lossen;
• behandeling van lage rugpijn met verdovende geneesmiddelen;
• HIPEC bij colorectaal carcinoom;
• behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten (TIL) voor patiënten met uitgezaaide huidkanker;
• behandeling met Belimumab (Benlysta) voor patiënten met de ongeneeslijke auto-immuunziekte SLE;
• autologe vettransplantatie (AFT) bij borstreconstructie na borstkanker;
• percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) voor behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia.

Voor voorwaardelijk toegelaten behandelingen gelden speciale regels, die per verzekeraar kunnen verschillen.

Soort polis

De zorgverzekeraar kan het basispakket in meerdere vormen (polissen) en verschillende voorwaarden aanbieden. Dit zal per zorgverzekeraar verschillen. Er kan gekozen worden tussen twee hoofdvormen of een mix daarvan.

De Naturapolis: Een zorgverzekeraar sluit voor zijn verzekerden voldoende contracten met zorgaanbieders (zoals ziekenhuizen) om de verzekerde zorg te leveren. De zorgverzekeraar betaalt de rekening rechtstreeks aan de zorgaanbieder. Er kan bij alle zorgaanbieders waarmee de zorgverzekeraar voor deze polisvorm een contract heeft gesloten,zorg worden genoten. Wordt er toch zorg genoten bij een zorgaanbieder waar de zorgverzekeraar geen contract mee heeft gesloten, dan worden mogelijk niet alle kosten vergoed.

De Restitutiepolis: Hierbij kan er vrij gekozen worden voor een zorgaanbieder, maar moet in principe de rekening van de zorgaanbieder eerst betaald worden voordat de kosten door de zorgverzekeraar vergoed wordt. De polis moet de genoten zorg uiteraard wel dekken. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder kunnen wel afspreken dat de zorgverzekeraar de rekening betaalt.

Van de bovengenoemde polissen is het mogelijk om een mix te maken welke door de zorg-verzekeraar naar eigen invulling wordt aangeboden. Deze mix wordt een combinatiepolis genoemd.

Eigen risico

Afhankelijk van het aanbod van de zorgverzekeraar moet er minimaal gekozen worden voor een eigen risico van € 385,00 (2018) dit kan verhoogd worden met 100, 200, 300, 400 tot maximaal 500 euro. Met een eigen risico moeten de eerste € 385,00 tot € 885,00 van de zorgkosten door de verzekeringsnemer betaald worden. Daar staat tegenover dat er minder premie betaald hoeft te worden.

Nominale premie

Iedereen van 18 jaar en ouder moet een nominale premie aan de zorg­verzekeraar betalen. De premie verschilt per verzekeraar en per verzekering. Dit komt omdat de voorwaarden per zorgverzekeraar en per polis verschillen. De gemiddelde premie voor het wettelijk verzekerde pakket ligt ongeveer tussen de 116 en 124 euro per maand.

De verplichte zorgverzekering brengt kosten met zich mee, die voor medewerkers met een laag inkomen te hoog kunnen zijn. Daartoe kunnen zij voor een zorgtoeslag in aanmerking komen. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen van degene zelf, maar ook het inkomen van de partner. Een alleenstaande met een toetsingsinkomen tot € 28.720,- bruto (2018) heeft recht op ongeveer € 48,- zorgtoeslag per jaar. Een lager inkomen betekent meer toeslag tot maximaal €1128,- per jaar. Samenwonenden met een gezamenlijk toetsingsinkomen tot € 35.996,- per jaar (2018), hebben ongeveer recht op € 84,- zorgtoeslag per jaar (tot maximaal €2112,- bij geen inkomen). Boven de genoemde bedragen bestaat er geen aanspraak op een toeslag.

Tot 18 jaar zijn kinderen verplicht verzekerd, zonder dat er premie voor de zorgverzekering betaald wordt.

Inkomensafhankelijke bijdrage

Iedereen is verplicht over zijn inkomen een bijdrage van 6,90 % (2018) te betalen. Daarbij geldt een maximum waarboven geen percentage van 6,90 % is verschuldigd, namelijk een maximum bijdrage-inkomen van € 54.614,00 (2018). De maximale bijdrage is derhalve € 3.768,37 in 2018. Wettelijk is bepaald dat deze bijdrage moet worden ingehouden door de werkgever of uitkeringsinstantie, maar ook dat dezelfde werkgever of instantie deze bijdrage veelal moet vergoeden aan zijn werknemer of uitkeringsgerechtigde. De bijdrage wordt, samen met de andere inhoudingen aan de Belastingdienst afgedragen.

Voor bepaalde groepen verzekeringsplichtigen geldt voor de inkomensafhankelijke bijdrage een verlaagd tarief van 5,65% (in 2018). Het maximum bijdrage-inkomen is € 54.614,00 (2018). De maximale bijdrage bedraagt € 3.085,69 in 2018. Het verlaagde tarief geldt voor een aanvullend pensioen, de meeste uitkeringen voor vervroegd uittreden, inkomsten van zelfstandigen, inkomsten van freelancers, alfahulpen, alimentatie die op of na 1 januari 2006 is ingegaan, bijstand voor mensen vanaf AOW-leeftijd en directeuren-grootaandeelhouders (dga’s) die niet verplicht verzekerd zijn voor de werknemersverzekeringen.

Een nultarief geldt voor zeevarenden en, als overgangsmaatregel voor een periode van 11 jaar, voor alimentatie die al aangevangen is vóór 2006.

Werkgever vergoedt bijdrage

Een werkgever is gehouden een bijdrage van 6,90 % (2018) te betalen, over maximaal € 54.614,00. Daartoe wordt eerst het brutoloon van een medewerker verhoogd met 6,90 %. Daarover zijn dan de inhoudingen verschuldigd (4.5.1.1.). Op het loon plus de verhoging houdt de werkgever 6,90 % in (over maximaal € 54.614,00), welk bedrag afgedragen wordt aan de belastingdienst.

De beschikkingen van de belastingdienst aangaande de inkomensafhankelijke bijdrage zijn aan de werkgever gericht, hoewel de werknemer wel een afschrift ontvangt. Bij een teruggaaf aan de werkgever wordt dit als negatief loon aangemerkt. Het negatief aanmerken van het loon is nodig, daar op het loon van de werknemer te veel bijdrage is ingehouden. De teruggaaf betekent dat er een te hoge verhoging en inhouding heeft plaatsgevonden, waardoor tegenover de teruggaaf staat dat de werkgever minder verhoging was verschuldigd. Deze teruggaaf komt daarmee niet bij de werknemer terecht, maar komt wel op de loonstrook als negatief loon te staan. Als er een teruggave is dan gaat deze rechtstreeks naar de werkgever. Voor de medewerker is het dan niet meer dan een administratieve verwerking.

Medewerkers die geen werkgever hebben die de bijdrage betalen op hun inkomen, die betalen de bijdrage zelf. Wanneer de werknemer voor de verplichte bijdrage van 5,65% geen vergoeding ontvangt, dan gaan de beschikkingen en de teruggaaf naar de werknemer zelf.

Meerdere arbeidsrelaties

Als het inkomen een som is van meerdere dienstbetrekkingen of uitkeringen, dan moet elke werkgever of uitkerende instantie de inkomensafhankelijke bijdrage van 6,90 % over het loon tot en met € 54.614,00 (2018) inhouden en verplicht vergoeden. Het kan dan voorkomen dat het gezamenlijke afgedragen bedrag het maximumbedrag van 6,90 % over € 54.614,00 overschrijdt. De belastingdienst controleert na afloop van het kalenderjaar aan de hand van de loonaangifte of er te veel is betaald. Is dit het geval, dan wordt het verschil tussen het te veel afgedragen bedrag en het maximumbedrag terugbetaald. De teruggaaf vindt plaats naar evenredigheid over de verschillende werkgevers.

Wat te doen met de oude afspraken over ziektekosten in (collectieve) arbeidsovereenkomsten?

Werkgevers die afspraken over ziektekosten in de (collectieve) arbeidsovereenkomst hebben opgenomen, blijven daaraan gebonden. In dat geval dient de werkgever een vergelijkbare bijdrage te blijven leveren zoals in het voorgaande jaar het geval was, evenwel nooit minder dan het wettelijke minimum.

Een wettelijke salderingsregeling dient te voorkomen dat boven op deze (collectieve of individuele) afspraken, de werkgever de inkomensafhankelijke bijdrage (6,90 %) moet betalen. Zolang de arbeidsovereenkomst van kracht blijft, dient de werkgever de daarin opgenomen vergoeding voor ziektekosten te betalen, echter hiervan wordt de verplichte inkomensafhankelijke bijdrage afgetrokken.

De werkgever betaalt de overeengekomen vergoeding, maar wel minimaal de inkomensafhankelijke bijdrage. De werkgever die met deze overeengekomen vergoeding meer betaalt dan het wettelijke minimum, hoeft naast dat overeengekomen bedrag niet de 6,90 % te betalen. Dat betekent dat een werkgever eerst alle bijdragen die hij aan ziektekostendekking betaalde in dat jaar bij elkaar optelt, dus inclusief premies die werden afgedragen, maar wel exclusief de dekking van aanvullende verzekeringen. Dat bedrag wordt uitgedrukt in een percentage van het loon. De werkgever betaalt dat percentage (minimaal 6,90%) en hoeft daarnaast niet de 6,90% wettelijke verhoging te betalen.

De salderingsregeling laat de overeengekomen bijdrage voor aanvullende ziektekosten buiten beschouwing. Is overeengekomen dat de werkgever de bijdrage voor de aanvullende dekking van de ziektekosten betaalt, dan blijft de werkgever daartoe gehouden.

Deze ingrijpende wijziging in het systeem van ziektekostenverzekering maakt het noodzakelijk dat er een nieuwe regeling wordt opgenomen in (collectieve) arbeidsovereenkomsten.

Dat kan de volgende regeling zijn:
“Werkgever draagt bij in de ziektekostenverzekering van de medewerker tot … % van het loon van de medewerker, waarin het wettelijke percentage aan af te dragen bijdrage in de ziektekostenverzekering is begrepen. De bijdrage boven het wettelijke percentage dient ter dekking van de door de medewerker verschuldigde basisverzekering. Deze bovenwettelijke bijdrage is niet hoger dan de door de medewerker (red: eventueel…voor zijn gezin ..) verschuldigde nominale basispremie, uitgaande van het landelijk gemiddelde van de nominale premies (de standaardpremie) voor de basisverzekering. Naast genoemd percentage zijn geen andere bijdrages voor ziektekosten verschuldigd, waardoor bijvoorbeeld aanvullende ziektekostenverzekering voor rekening van de medewerker komt.”

Aanvullingen:

• De extra bijdrage kan dienen voor het dekken van de kosten van de basispremie per gezin in plaats van per medewerker
• Natuurlijk kan er ook bedongen worden dat een aanvullende verzekeringen ook gedekt worden, maar dan is een individuele afspraak per medewerker noodzakelijk.

Verder zoeken

Deze pagina is onderdeel van hoofdstuk 4 over de arbeidsvoorwaarden. Oftewel de tegenprestatie waarvoor werknemers bij een werkgever werken op grond van de arbeidsovereenkomst. U vindt in dit deel informatie over:

4.1. Loon (o.a. minimumloon, tijdstip betalen, loon vorderen, beslag)

4.2. Vakantie (o.a. vakantierechten opbouwen en opnemen, vakantiegeld)

4.3. Pensioen (o.a. opbouwen, afkopen, einde dienstverband)

4.4  VUT-regeling

4.5. Afdracht van loonbelasting en premies

Zoekt u een ander onderwerp, zie dan onze trefwoorden of inhoudsopgave.